Operacja łąkotki. Co czeka Cię w przyszłości?

Urazy łąkotek to nie przelewki. Wiedzą to lekarze ortopedzi, wiedzą fizjoterapeuci, większość pacjentów również zdaje sobie z tego sprawę. Kilkadziesiąt ostatnich lat intensywnych badań nad strukturą i funkcją łąkotek dało nam masę odpowiedzi w temacie ich leczenia operacyjnego oraz rehabilitacji. Dzięki nauce niedoceniane przez lata „amortyzatory” kolana stały się jednym z najbardziej gorących tematów kongresów, konferencji i szkoleń z zakresu ortopedii i fizjoterapii. Nie bez przyczyny, ponieważ jak się domyślasz ich rola nie ogranicza się tylko do resorbcji sił działających w największym stawie organizmu ludzkiego. 

Jakie inne zadania zostały powierzone łąkotkom przez naturę? Jak ich uszkodzenia wpływają na degenerację innych struktur kolana? Czy operacje naprawcze mogą zapobiec szybszemu pojawieniu się zmian zwyrodnieniowych tego stawu? Przejrzyjmy wspólnie literaturę naukową i sprawdźmy, jakie są fakty i mity dotyczące leczenia łąkotek.


Łąkotka ma co robić.

Zapewne większość z nas zna podstawową rolę łąkotki w kolanie: to właśnie dzięki niej „łódkowata” kość udowa zwiększa swoje dopasowanie do płaskich powierzchni piszczeli, a co za tym idzie podczas obciążenia stawu siły działające na chrząstkę rozkładają się w miarę równomiernie w całym stawie. To jednak nie jedyna rola tej struktury. Łąkotka przyśrodkowa jest również swego rodzaju wtórnym „usztywnieniem” szuflady przedniej, co ma szczególne znaczenie u pacjentów z urazami więzadła krzyżowego przedniego. Niektóre publikacje naukowe wskazują również, iż struktura ta częściowo odpowiada także za propriocepcję w kolanie oraz bierze udział w nawilżeniu i odżywieniu chrząstki stawowej.

Czytając powyższy akapit nawet laikowi łatwo jest wywnioskować, iż urazy łąkotek znacznie zaburzają homeostazę (biologiczną równowagę) stawu kolanowego, a co za tym idzie bezpośrednio wpływają na szybsze zużycie chrząstki. Co ciekawe, poprzez kiepskie ukrwienie mają one bardzo słabe możliwości gojenia nawet po artroskopowym szyciu uszkodzonych fragmentów. 


Meniscektomia. Co to oznacza dla kolana?

Już w kwietniu 1998 roku dr Harold Roos i wsp. w swoim artykule „Knee osteoarthritis after meniscectomy”, pokazał światu, iż po 21 latach od zabiegu wycięcia łąkotki „na otwarto” ilość zmian zwyrodnieniowych w stawach kolanowych jest zatrważająca. Nawet do 80% badanych pacjentów po meniscektomii miała radiologiczne oznaki choroby zwyrodnieniowej chrząstki przy średniej wieku pacjentów 55 lat. Oczywiście w 1973 roku (czas zastosowanej operacji) ortopedzi nie mieli jeszcze dostępu do artroskopii, wiedza na temat kolana nie była jeszcze tak precyzyjna, a techniki zabiegowe znacznie różniły się od aktualnych. Niemniej jednak już w latach 90-tych badania ukazywały negatywny wpływ całkowitej meniscektomii na kondycję chrząstki w długim okresie czasu. Skąd tak złe wyniki?

Odpowiedź na to pytanie znaleźć można w jeszcze starszej, biomechanicznej publikacji Baratz’a i wsp. pod tytułem: „Meniscal tears: the effect of meniscectomy and of repair on intraarticular contact areas and stress in the human knee.” Wynika z niej, iż całkowite usunięcie łąkotki zmniejsza powierzchnię kontaktu kości udowej oraz piszczelowej o ok 75%, a co za tym idzie zwiększa siłę kontaktowej kompresji o około 235%. Warto dodać, że to urazy i operacje łąkotki bocznej, przenoszącej dużo więcej obciążenia w kolanie, są dla tego stawu groźniejsze i szybciej powodują jego degeneracje.


Co ciekawe, obszerne dowody z wysokiej jakości badań typu „Randomised Controlled Trial” do 2016 roku nie wykazały wyraźnej korzyści z artroskopowej meniscektomii w stosunku do leczenia nieoperacyjnego u znacznego odsetka pacjentów z urazami zwyrodnieniowymi (nie dotyczy to urazów nagłych). Podobną statystycznie poprawę odnotowano zarówno w przypadku leczenia operacyjnego, jak i nieoperacyjnego. Taki wynik można zaobserwować tak w przypadku obecności, jak i w braku zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego. Jednak w przypadku pacjentów, którzy w długim okresie czasu nie reagują pozytywnie na fizjoterapię, artroskopowa meniscektomia wydaje się być skutecznym leczeniem zwyrodnieniowych uszkodzeń jako druga opcja leczenia. Jaki z tego wniosek? W przypadku uszkodzeń zwyrodnieniowych NAJPIERW FIZJOTERAPIA, EWENTUALNIE PÓŹNIEJ ARTROSKOPIA! (źródło: artykuł).


Co ze skutecznością szycia łakotki po urazie?

Co do meniscektomii wszyscy mamy raczej pewność, że to częściej wybór mniejszego zła i pozbycia się dolegliwości bólowych pacjenta, niż metoda ratowania samego stawu kolanowego. Oczywiście nie bądźmy ortodoksami. Przycięcie niewielkiego fragmentu łąkotki wykonane za pomocą artroskopii nie zasieje spustoszenia w stawie i nie skaże Was na pewną endoprotezę w przyszłości. Niestety totalne lub subtotalne usunięcie tej struktury i pozostawienie kolana bez zabezpieczenia może być początkiem dużych problemów i postępujących zmian zwyrodnieniowych.

Ostatnimi laty na kongresach i konferencjach ortopedycznych nastąpił duży zwrot w kierunku ratowania jak największej ilości uszkodzonej łąkotki. Hasło „save the meniscus” pojawia się praktycznie na każdym dużym spotkaniu specjalistów leczenia stawu kolanowego, a nad najskuteczniejszymi metodami jej naprawy pracują największe głowy chirurgii ortopedycznej na świecie. Jeśli tylko rodzaj uszkodzenia na to pozwala, lekarz operujący powinien pozostawić jak największą część zdrowej łąkotki i tak zazwyczaj dzieje się przy aktualnym stanie wiedzy i umiejętności operujących. 

Przy tak dobrze poznanym temacie, jakim jest leczenie łąkotek ogromnie zaskakujący może być jednak fakt, iż w literaturze naukowej żadne badania z randomizacją nie porównywały naprawy łąkotki z leczeniem nieoperacyjnym. Brak wysokiej jakości dowodów potwierdzających praktykę szycia łąkotki jest zaskakujący, ponieważ leczenie to jest szeroko stosowane od wielu lat, a ponad 1/3 zabiegów artroskopii to właśnie operacje na tych strukturach. Postęp technologiczny zaowocował wieloma nowymi metodami reperowania łakotki i istnieje dużo publikacji porównujących je do siebie. Jednak jak dotąd badania nie określiły wyraźnie żadnej większej przewagi jednej techniki operacyjnej nad drugą. 

Cel zachowania jak największej części łąkotki, szczególnie u młodszego pacjenta, wydaje się być oczywisty, ale faktycznie w literaturze przydałoby się kilka dobrych jakościowo badań, potwierdzających tę teorię. Finalnie można napisać, że czegoś się domyślamy, ale nikt nie sprawdził w praktyce, czy na pewno mamy rację (prawdopodobnie mamy). 


Jak sprawdzają się implanty łąkotek?

Na rynku istnieje aktualnie kilka opcji zastąpienia usuniętej lub zniszczonej łąkotki. Są to przede wszystkim przeszczepy od dawców, choć w Polsce niestety tego rodzaju zabiegi wykonywane są rzadko ze względu na kiepską dostępność łąkotek w bankach tkanek. Alternatywą dla takich zabiegów mogą być np. implanty typu Actifit czy Meanflex, o których szerzej pisałem w jednym z wcześniejszych artykułów (TUTAJ)

Implant łąkotki od dawcy przed zabiegiem przeszczepu.

Implanty (czy to od dawców, czy syntetyczne) w przypadku łąkotek to dość kontrowersyjny temat i wielu lekarzy ortopedów ma obiekcje przed ich stosowaniem. Jednak wydaje się, że u osób poddanych częściowej lub całkowitej meniscektomii są one niezłym zamiennikiem zdrowej struktury u pacjentów u których z czasem nasilają się dolegliwości bólowe i wstępne zmiany zwyrodnieniowe kolana. Inaczej sprawa wygląda u pacjentów młodych, u których w przypadku usunięcia dużego fragmentu lub całej łakotki warto przemyśleć nawet profilaktyczne zastosowanie implantu, aby nie dopuścić do nieuchronnie nadchodzących zmian jeszcze w momencie braku bólu. 

Skoro mamy teorię to spójrzmy również w badania. Według ciekawej pracy dr Rodkey’a i wsp. „Comparison of the collagen meniscus implant with partial meniscectomy. A prospective randomized trial” zastosowanie implantu typu Meanflex zmniejsza ilość dolegliwości bólowych, zwiększa poziom aktywności fizycznej pacjenta oraz obniża ilość kolejnych zabiegów chirurgicznych, związanych z degeneracją struktur kolana w siedmioletnich badaniach. Podobnie sprawa wygląda z implantem Actifit, którego zastosowanie powodowało zmniejszenie dolegliwości bólowych pacjenta i lepsze wyniki w kliniczne stawu kolanowego w stosunku do pacjentów po meniscektomii bez zastosowania implantu.

Z własnego „podwórka” dodam również, że subiektywnie mam niezłe doświadczenia z pacjentami, u których zastosowany został implant Actifit oraz implanty od dawców. W mojej ocenie jest to naprawdę niezła alternatywa dla osób, którzy w młodym wieku zostali pozbawieni własnej łąkotki i szukają ratunku przed szybszym zużyciem chrząstki stawowej.


Podsumowanie.

Uszkodzenia łąkotek, choć wydają się tematem bardzo dobrze poznanym, nie są łatwe w leczeniu. Aktualnie dostępne badania naukowe niestety nie odpowiadają w 100% jednoznacznie w którym przypadku warto zastosować naprawę, w którym meniscektomię i jakie ma to finalne znaczenie dla stawu kolanowego. Warto przypomnieć, że utrata łąkotki (przede wszystkim bocznej) przez osoby młode wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem szybkiego postępu zmian zwyrodnieniowych, dlatego warto u takich pacjentów rozważyć profilaktyczne zastosowanie implantu „zastępczego”. Z drugiej strony wiele badań na zwyrodnieniowo uszkodzonych łakotkach osób starszych pokazuje, iż w tych przypadkach artroskopie czyszczące i meniscektomia często nie przynoszą większych korzyści niż rehabilitacja i leczenie nieoperacyjne. 

Wiele jeszcze czasu oraz dobrej jakości publikacji naukowych potrzeba, aby ściśle ustandaryzować postępowanie u pacjentów z nagłymi i przewlekłymi urazami łąkotek. Nie bez przyczyny od wielu lat, obok leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego, uszkodzenia łąkotek to „hot topic” nie tylko w środowisku ortopedycznym, ale również fizjoterapeutycznym. Pozostało nam badać, obserwować i wyciągać kolejne wnioski w przyszłości.

0 0 votes
Article Rating
Subscribe
Powiadom o
guest
2 komentarzy
Inline Feedbacks
View all comments
Marcin
Marcin
8 sierpnia 2022 10:37

Dzień dobry Proszę o opinię: Opis Rezonansu: Ślad płynu zarzepokowego i w obrębie szpary stawowej. Przy tylnym rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej kolekcja płynowa 30x8x12 mm – prawdopodobnie torbiel łąkotkowa. Poziome… Czytaj więcej »

2
0
Would love your thoughts, please comment.x