Operacja łąkotki. Co czeka Cię w przyszłości?
Urazy łąkotek to nie przelewki. Wiedzą to lekarze ortopedzi, wiedzą fizjoterapeuci, większość pacjentów również zdaje sobie z tego sprawę. Kilkadziesiąt ostatnich lat intensywnych badań nad strukturą i funkcją łąkotek dało nam masę odpowiedzi w temacie ich leczenia operacyjnego oraz rehabilitacji. Dzięki nauce niedoceniane przez lata „amortyzatory” kolana stały się jednym z najbardziej gorących tematów kongresów, konferencji i szkoleń z zakresu ortopedii i fizjoterapii. Nie bez przyczyny, ponieważ jak się domyślasz ich rola nie ogranicza się tylko do resorbcji sił działających w największym stawie organizmu ludzkiego.
Jakie inne zadania zostały powierzone łąkotkom przez naturę? Jak ich uszkodzenia wpływają na degenerację innych struktur kolana? Czy operacje naprawcze mogą zapobiec szybszemu pojawieniu się zmian zwyrodnieniowych tego stawu? Przejrzyjmy wspólnie literaturę naukową i sprawdźmy, jakie są fakty i mity dotyczące leczenia łąkotek.
Łąkotka ma co robić.
Zapewne większość z nas zna podstawową rolę łąkotki w kolanie: to właśnie dzięki niej „łódkowata” kość udowa zwiększa swoje dopasowanie do płaskich powierzchni piszczeli, a co za tym idzie podczas obciążenia stawu siły działające na chrząstkę rozkładają się w miarę równomiernie w całym stawie. To jednak nie jedyna rola tej struktury. Łąkotka przyśrodkowa jest również swego rodzaju wtórnym „usztywnieniem” szuflady przedniej, co ma szczególne znaczenie u pacjentów z urazami więzadła krzyżowego przedniego. Niektóre publikacje naukowe wskazują również, iż struktura ta częściowo odpowiada także za propriocepcję w kolanie oraz bierze udział w nawilżeniu i odżywieniu chrząstki stawowej.
Czytając powyższy akapit nawet laikowi łatwo jest wywnioskować, iż urazy łąkotek znacznie zaburzają homeostazę (biologiczną równowagę) stawu kolanowego, a co za tym idzie bezpośrednio wpływają na szybsze zużycie chrząstki. Co ciekawe, poprzez kiepskie ukrwienie mają one bardzo słabe możliwości gojenia nawet po artroskopowym szyciu uszkodzonych fragmentów.
Meniscektomia. Co to oznacza dla kolana?
Już w kwietniu 1998 roku dr Harold Roos i wsp. w swoim artykule „Knee osteoarthritis after meniscectomy”, pokazał światu, iż po 21 latach od zabiegu wycięcia łąkotki „na otwarto” ilość zmian zwyrodnieniowych w stawach kolanowych jest zatrważająca. Nawet do 80% badanych pacjentów po meniscektomii miała radiologiczne oznaki choroby zwyrodnieniowej chrząstki przy średniej wieku pacjentów 55 lat. Oczywiście w 1973 roku (czas zastosowanej operacji) ortopedzi nie mieli jeszcze dostępu do artroskopii, wiedza na temat kolana nie była jeszcze tak precyzyjna, a techniki zabiegowe znacznie różniły się od aktualnych. Niemniej jednak już w latach 90-tych badania ukazywały negatywny wpływ całkowitej meniscektomii na kondycję chrząstki w długim okresie czasu. Skąd tak złe wyniki?
Odpowiedź na to pytanie znaleźć można w jeszcze starszej, biomechanicznej publikacji Baratz’a i wsp. pod tytułem: „Meniscal tears: the effect of meniscectomy and of repair on intraarticular contact areas and stress in the human knee.” Wynika z niej, iż całkowite usunięcie łąkotki zmniejsza powierzchnię kontaktu kości udowej oraz piszczelowej o ok 75%, a co za tym idzie zwiększa siłę kontaktowej kompresji o około 235%. Warto dodać, że to urazy i operacje łąkotki bocznej, przenoszącej dużo więcej obciążenia w kolanie, są dla tego stawu groźniejsze i szybciej powodują jego degeneracje.
Co ciekawe, obszerne dowody z wysokiej jakości badań typu „Randomised Controlled Trial” do 2016 roku nie wykazały wyraźnej korzyści z artroskopowej meniscektomii w stosunku do leczenia nieoperacyjnego u znacznego odsetka pacjentów z urazami zwyrodnieniowymi (nie dotyczy to urazów nagłych). Podobną statystycznie poprawę odnotowano zarówno w przypadku leczenia operacyjnego, jak i nieoperacyjnego. Taki wynik można zaobserwować tak w przypadku obecności, jak i w braku zmian zwyrodnieniowych stawu kolanowego. Jednak w przypadku pacjentów, którzy w długim okresie czasu nie reagują pozytywnie na fizjoterapię, artroskopowa meniscektomia wydaje się być skutecznym leczeniem zwyrodnieniowych uszkodzeń jako druga opcja leczenia. Jaki z tego wniosek? W przypadku uszkodzeń zwyrodnieniowych NAJPIERW FIZJOTERAPIA, EWENTUALNIE PÓŹNIEJ ARTROSKOPIA! (źródło: artykuł).
Co ze skutecznością szycia łakotki po urazie?
Co do meniscektomii wszyscy mamy raczej pewność, że to częściej wybór mniejszego zła i pozbycia się dolegliwości bólowych pacjenta, niż metoda ratowania samego stawu kolanowego. Oczywiście nie bądźmy ortodoksami. Przycięcie niewielkiego fragmentu łąkotki wykonane za pomocą artroskopii nie zasieje spustoszenia w stawie i nie skaże Was na pewną endoprotezę w przyszłości. Niestety totalne lub subtotalne usunięcie tej struktury i pozostawienie kolana bez zabezpieczenia może być początkiem dużych problemów i postępujących zmian zwyrodnieniowych.
Ostatnimi laty na kongresach i konferencjach ortopedycznych nastąpił duży zwrot w kierunku ratowania jak największej ilości uszkodzonej łąkotki. Hasło „save the meniscus” pojawia się praktycznie na każdym dużym spotkaniu specjalistów leczenia stawu kolanowego, a nad najskuteczniejszymi metodami jej naprawy pracują największe głowy chirurgii ortopedycznej na świecie. Jeśli tylko rodzaj uszkodzenia na to pozwala, lekarz operujący powinien pozostawić jak największą część zdrowej łąkotki i tak zazwyczaj dzieje się przy aktualnym stanie wiedzy i umiejętności operujących.
Przy tak dobrze poznanym temacie, jakim jest leczenie łąkotek ogromnie zaskakujący może być jednak fakt, iż w literaturze naukowej żadne badania z randomizacją nie porównywały naprawy łąkotki z leczeniem nieoperacyjnym. Brak wysokiej jakości dowodów potwierdzających praktykę szycia łąkotki jest zaskakujący, ponieważ leczenie to jest szeroko stosowane od wielu lat, a ponad 1/3 zabiegów artroskopii to właśnie operacje na tych strukturach. Postęp technologiczny zaowocował wieloma nowymi metodami reperowania łakotki i istnieje dużo publikacji porównujących je do siebie. Jednak jak dotąd badania nie określiły wyraźnie żadnej większej przewagi jednej techniki operacyjnej nad drugą.
Cel zachowania jak największej części łąkotki, szczególnie u młodszego pacjenta, wydaje się być oczywisty, ale faktycznie w literaturze przydałoby się kilka dobrych jakościowo badań, potwierdzających tę teorię. Finalnie można napisać, że czegoś się domyślamy, ale nikt nie sprawdził w praktyce, czy na pewno mamy rację (prawdopodobnie mamy).
Jak sprawdzają się implanty łąkotek?
Na rynku istnieje aktualnie kilka opcji zastąpienia usuniętej lub zniszczonej łąkotki. Są to przede wszystkim przeszczepy od dawców, choć w Polsce niestety tego rodzaju zabiegi wykonywane są rzadko ze względu na kiepską dostępność łąkotek w bankach tkanek. Alternatywą dla takich zabiegów mogą być np. implanty typu Actifit czy Meanflex, o których szerzej pisałem w jednym z wcześniejszych artykułów (TUTAJ).
Implanty (czy to od dawców, czy syntetyczne) w przypadku łąkotek to dość kontrowersyjny temat i wielu lekarzy ortopedów ma obiekcje przed ich stosowaniem. Jednak wydaje się, że u osób poddanych częściowej lub całkowitej meniscektomii są one niezłym zamiennikiem zdrowej struktury u pacjentów u których z czasem nasilają się dolegliwości bólowe i wstępne zmiany zwyrodnieniowe kolana. Inaczej sprawa wygląda u pacjentów młodych, u których w przypadku usunięcia dużego fragmentu lub całej łakotki warto przemyśleć nawet profilaktyczne zastosowanie implantu, aby nie dopuścić do nieuchronnie nadchodzących zmian jeszcze w momencie braku bólu.
Skoro mamy teorię to spójrzmy również w badania. Według ciekawej pracy dr Rodkey’a i wsp. „Comparison of the collagen meniscus implant with partial meniscectomy. A prospective randomized trial” zastosowanie implantu typu Meanflex zmniejsza ilość dolegliwości bólowych, zwiększa poziom aktywności fizycznej pacjenta oraz obniża ilość kolejnych zabiegów chirurgicznych, związanych z degeneracją struktur kolana w siedmioletnich badaniach. Podobnie sprawa wygląda z implantem Actifit, którego zastosowanie powodowało zmniejszenie dolegliwości bólowych pacjenta i lepsze wyniki w kliniczne stawu kolanowego w stosunku do pacjentów po meniscektomii bez zastosowania implantu.
Z własnego „podwórka” dodam również, że subiektywnie mam niezłe doświadczenia z pacjentami, u których zastosowany został implant Actifit oraz implanty od dawców. W mojej ocenie jest to naprawdę niezła alternatywa dla osób, którzy w młodym wieku zostali pozbawieni własnej łąkotki i szukają ratunku przed szybszym zużyciem chrząstki stawowej.
Podsumowanie.
Uszkodzenia łąkotek, choć wydają się tematem bardzo dobrze poznanym, nie są łatwe w leczeniu. Aktualnie dostępne badania naukowe niestety nie odpowiadają w 100% jednoznacznie w którym przypadku warto zastosować naprawę, w którym meniscektomię i jakie ma to finalne znaczenie dla stawu kolanowego. Warto przypomnieć, że utrata łąkotki (przede wszystkim bocznej) przez osoby młode wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem szybkiego postępu zmian zwyrodnieniowych, dlatego warto u takich pacjentów rozważyć profilaktyczne zastosowanie implantu „zastępczego”. Z drugiej strony wiele badań na zwyrodnieniowo uszkodzonych łakotkach osób starszych pokazuje, iż w tych przypadkach artroskopie czyszczące i meniscektomia często nie przynoszą większych korzyści niż rehabilitacja i leczenie nieoperacyjne.
Wiele jeszcze czasu oraz dobrej jakości publikacji naukowych potrzeba, aby ściśle ustandaryzować postępowanie u pacjentów z nagłymi i przewlekłymi urazami łąkotek. Nie bez przyczyny od wielu lat, obok leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego, uszkodzenia łąkotek to „hot topic” nie tylko w środowisku ortopedycznym, ale również fizjoterapeutycznym. Pozostało nam badać, obserwować i wyciągać kolejne wnioski w przyszłości.
Dzień dobry Proszę o opinię: Opis Rezonansu: Ślad płynu zarzepokowego i w obrębie szpary stawowej. Przy tylnym rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej kolekcja płynowa 30x8x12 mm – prawdopodobnie torbiel łąkotkowa. Poziome… Czytaj więcej »
Dzień dobry, nie wiem. musiałbym Pana zbadać żeby odpowiedzieć na te pytania. Nie decyduje się o takich rzeczach tylko na podstawie MRI. Polecam wybrać się do dobrego fizjoterapeuty żeby to… Czytaj więcej »
A propo punktu porownujacego operacje i leczenie zachowawcze – co sadzisz o tym badaniu? https://evidence.nejm.org/doi/full/10.1056/EVIDoa2100038 “Our results suggest that among young, active adults with meniscal tears, a strategy of early… Czytaj więcej »
Hej,
uważam, że 12 miesięcy to zbyt krótki czas na ocenianie długoterminowych skutków leczenia zachowawczego vs. leczenie chirurgiczne. 🙂 Pozdrawiam!
O uszkodzeniach łąkotek powinno uczyć się w szkołach na lekcjach wf, żeby młodzi ludzie nie zostawali inwalidami przedwcześnie. Ortopedzi powinni być bardziej aktywni w profilaktyce skoro leczenie jest tak trudne
Dzień dobry, jestem świeżo po prawdopodobnym uszkodzeniu łąkotki – 30 sierpnia. Od razu poszłam do ortopedy, który nakazał noszenie silnie zabudowanej ortezy i wizytę za 3 tygodnie, aby ustalić, co… Czytaj więcej »
Dzień dobry,
tak. Na takim etapie można już ćwiczyć nogę, ale ćwiczenia powinny być zalecone przez fiozjoterapeutę na wizycie, nie online. 🙂 Pozdrawiam!
Po MR kolana dostałem skierowanie na artroskopię. Podstawą były cytuję z opisu; Złożone uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej o typie rączki od wiadra oraz wielokierunkowe pęknięcia w pozostałym fragmencie Ognisko całkowitego ubytku… Czytaj więcej »
Dzień dobry, uszkodzenie jest duże i bardzo nieciekawe. Nie zastanawiałbym się jeśli lekarz zaproponował Panu artroskopię. Co do chrząstki to musi się wypowiedzieć lekarz operujący jak to wygląda w Pana… Czytaj więcej »
Witam, dzięki za wsparcie decyzji, poważnej jak na moje medyczne doświadczenia.
Pozdrawiam
Zbigniew
Witam Panie Piotrze. Od listopada mam problem z nadpękniętą łąkotką przyśrodkową lewego kolana i tak jak większość osób przechodzę przez koszmar diagnozowania i podjęcia odpowiedniej decyzji:operacja czy leczenie zachowawcze.Diagnozy są… Czytaj więcej »
Dzień dobry, nie da się w takim przypadku ocenić pacjenta po samym opisie. Jeśli otrzymała Pani informację od lekarza, że aktualnie sensowne jest leczenie zachowawcze to tego bym się trzymał… Czytaj więcej »
Bardzo dziękuję za odpowiedź.Pozdrawiam
Dzień dobry, proszę o opinie: Opis rezonansu: W r i trzonie i rogu tylnym łąkotki bocznej obecna pozioma szczelina pęknięcia, komunikująca się z powierzchnią piszczelową łąkotki, w wytworzeniem wielokomorowej torbieli… Czytaj więcej »
Dzień dobry,
to pytanie do dobrego ortopedy. Ja nie planuję zabiegów, ja rehabilituję pacjentów przed i po nich. 🙂 Osobiście skonsultowałbym temat z 2-3 lekarzami i zasięgnął różnych opinii. Pozdrawiam!
Dzień dobry, mam pęknięcie łąkotki w tylnym rogu (ortopeda mówi że jest to słabo ukrwione miejsce) początkowo leczyłem to w 2021 r. Leczyłem zachowawczo około pół roku, po miernych efektach… Czytaj więcej »
Dzień dobry,
osobiście po takim czasie zastanowiłbym się nad zabiegiem artroskopii. Decyzję o tym, czy zeszyć, czy usunąć pozostawmy lekarzowi. 🙂 Pozdrawiam!
Dzień dobry, Proszę o opinię. Mam 25 lat i doznałam urazu lewego kolana grając w tenisa. USG wykazało objawy brudnej chrząstki a na rezonansie nie wykryto żadnych patologii. Lekarz po… Czytaj więcej »
Dzień dobry,
nie wiem. Musiałbym zbadać kolano i obejrzeć badania obrazowe żeby się obiektywnie wypowiedzieć na temat takiego uszkodzenia. Pozdrawiam!