Czy rodzaj graftu ACL ma znaczenie w prewencji kolejnych urazów?
Decyzja o rekonstrukcji zerwanego lub niewydolnego więzadła krzyżowego przedniego to początek długiej drogi do odzyskania sprawności przez pacjenta. Wybór lekarza, znalezienie odpowiedniego czasu na wykonanie operacji i zaplanowanie dobrej, rzetelnej rehabilitacji pozabiegowej to czynniki decydujące o finalnym sukcesie rekonstrukcji ACL.
No właśnie…o wyżej wymienionych „zmiennych” pacjent zdecydować może sam. A co z wyborem przeszczepu, z którego uszkodzone więzadło ma być rekonstruowane? O czym warto pamiętać decydując się na poszczególny rodzaj rekonstrukcji ACL? Czym różnią się poszczególne grafty i czy z góry można określić, że któryś z nich jest najlepszy?
Zainspirowany świetnym tekstem z pod pióra Lenny’ego Macrina pt.: „What is the Best Graft Choice for ACL Reconstruction?” postanowiłem przedstawić Ci mój punkt widzenia na ten temat.
Najczęściej spotykane rodzaje rekonstrukcji ACL.
Polska ortopedia w dzisiejszych czasach stoi na naprawdę wysokim poziomie. Praktycznie wszystkie znane na świecie metody rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego są dostępne również w naszym kraju.
Aktualnie najczęściej wykorzystywanym przeszczepem do zabiegów tego typu jest więzadło autogeniczne (z własnych tkanek pacjenta) pobrane ze ścięgien mięśni półścięgnistego oraz smukłego (StG). Przeszczep dość „uniwersalny”, stosowany u pacjentów nie uprawiających regularnie sportu, jak i niektórych sportowców zawodowych.
W gabinetach fizjoterapeutycznych dość często spotkać można również pacjentów po zabiegach z użyciem przeszczepu ACL z 1/3 środkowej więzadła rzepki, które jest bardzo wytrzymałe. Rekonstrukcja tego typu oprócz wielu zalet niesie jednak za sobą również kilka negatywnych konsekwencji, o których przeczytasz poniżej w dalszej części tekstu.
Oprócz operacji z wykorzystaniem własnych tkanek pacjenta w Polsce spotykane są również tzw. przeszczepy allogeniczne, których bazą są sztuczne grafty. Najczęściej wykonywanymi zabiegami z wykorzystaniem więzadeł sztucznych są operacje typu Jewel, Neoligament, czy Lars. W odosobnionych przypadkach możliwe jest również zeszycie uszkodzonego więzadła za pomocą metody Internal Bracing, o której pisałem już w jednym z wcześniejszych postów: Internal Bracing.
Czy wybór jednej z wyżej wymienionych metod zabiegowych faktycznie ma tak wielkie znaczenie dla końcowego efektu leczenia?
Przeszczep autogeniczny, czy allogeniczny?
Żadna ze znanych medycynie metod operacyjnych nie jest w stanie w 100 % zastąpić pierwotnego więzadła krzyżowego. Z definicji natura jest doskonała, a każdy jej zamiennik ma swoje wady. Z tego również powodu w mojej opinii przeszczepy z tkanek pacjenta powinny być pierwszym wyborem do rekonstrukcji ACL jeśli to tylko możliwe.
Oczywiście zdarzają się przypadki, w których przeszczep autogeniczny nie jest możliwy i wtedy warto rozpatrzyć użycie graftu allogenicznego. Pamiętaj jednak, że wszystko co sztuczne ma swoją, określoną wytrzymałość. U osób mało aktywnych syntetyczne więzadło może wystarczyć na bardzo długi czas (może do końca życia?), jednak u sportowców ryzyko kolejnego zerwania niestety wzrasta.
Inaczej sprawa się ma w przypadku uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego na jego przyczepie. Tu warto poszukać specjalisty, który wykonuje rekonstrukcje za pomocą wcześniej wspomnianego Internal Bracing i skonsultować z nim, czy taka operacja jest możliwa w danym przypadku.
Na co zwrócić uwagę przy decyzji o rodzaju przeszczepu?
Każdy rodzaj przeszczepu ma swoje zalety i wady. Przy jego wyborze warto spojrzeć na pacjenta kompleksowo i ocenić jego funkcjonalność i biomechanikę. Może pobranie graftu z mięśni półścięgnistego i smukłego u osoby z dużą koślawością (i w konsekwencji już wstępnie wydłużonymi mięśniami przyśrodkowej strony kolana) nie jest najlepszą z opcji? Może warto rozpatrzyć inny wybór i oszczędzić mu większej progresji koślawości funkcjonalnej, czy strukturalnej?
W innym przypadku gdy mamy do czynienia np. z zawodowym piłkarzem lub siatkarzem, to czy przeszczep z więzadła rzepki jest najlepszą z możliwych opcji? Może po zabiegu tego typu osłabienie mięśnia czworogłowego, bardzo silnie pracującego przy kopnięciu piłki lub wysokim wyskoku nie będzie miało negatywnych konsekwencji podczas uprawiania sportu? W takich przypadkach również późniejsze, większe ryzyko tzw. „kolana skoczka” (stanu zapalnego więzadła rzepki) może mieć bardzo niekorzystne konsekwencje w szybkości powrotu zawodowca do uprawianej dyscypliny.
Czynników ryzyka ewentualnego niepowodzenia rekonstrukcji ACL jest wiele, dlatego przy podjęciu decyzji warto jest konsultować problem z naprawdę doświadczonym, dobrym chirurgiem ortopedą, który w sposób indywidualny oceni pacjenta i dobierze najsensowniejszą metodę operacyjną.
Czy rodzaj graftu jest istotny dla stabilności kolana?
Oczywiście sprawa stabilności przeszczepu nie jest zero-jedynkowa. Uznaje się, że graft pobrany z więzadła rzepki ma większą wytrzymałość niż jego odpowiednik z mięśni półścięgnistego i smukłego. Z drugiej strony jednak czy tylko rodzaj przeszczepianych tkanek decyduje o poziomie ryzyka kolejnego urazu?
Moim zdaniem to właśnie jakość rehabilitacji i postępowania pooperacyjnego jest kluczowe dla powodzenia (lub niepowodzenia) rekonstrukcji ACL. Jakie znaczenie ma fakt, że lekarz wykonał idealną operację przeszczepiając najlepsze tkanki w miejsce zerwanego więzadła jeśli pacjent po zabiegu nie trafi do fizjoterapeuty? Bez odbudowy prawidłowej masy i siły mięśniowej, pracy nad stabilnością stawu, czy wprowadzenia wraz z fizjoterapeutą prewencyjnych ćwiczeń niwelujących przyczynę zerwania proces leczenia jest niedokończony, a ryzyko kolejnego urazu wzrasta gigantycznie.
Prawidłowo prowadzona rehabilitacja jest kluczowym elementem leczenia pooperacyjnego w przypadku ACL.
To nie nad rodzajem przeszczepu powinni skupiać się specjaliści zajmujący się rekonstrukcją ACL, ponieważ same metody operacyjne są już dopracowane praktycznie do perfekcji. To duże rozbieżności w standardach rehabilitacji pooperacyjnej są kulejącym kluczem do prewencji kolejnych urazów pacjenta. To do nas, fizjoterapeutów, należy ten dział leczenia ortopedycznego, więc to my musimy wziąć za niego odpowiedzialność.
Dzień dobry, bardzo przydatny tekst. Sama jestem po rekonstrukcjach ACL w obu kolanach (lewe – przeszczep z mięśnia, prawe – Jewel). I Tu pojawia się moje pytanie czy rodzaj przeszczepu… Czytaj więcej »
Witam, spotkałem się z przypadkami braku wyprostu, ale spowodowane były zazwyczaj zrostami w stawie. Osobiście jestem zwolennikiem rekonstrukcji z naturalnych tkanek, ale czasem i po takim zabiegu pojawiają się w… Czytaj więcej »
Dzień dobry, Jestem właśnie przed decyzją dot. metody rekonstrukcji ACL i zastanawiam się właśnie nad siatką Jewel LARSa – czy mogę zapytać jak się dalej sprawa u Pani rozwinęła i… Czytaj więcej »
Witam Pana 🙂 mam takie pytanie jestem w piątym miesiącu po rekonstrukcji acl w sumie ta operacja to była rewizja więzadeł (materiał StG) z szyciem łąkotki bocznej , przy pierwszej… Czytaj więcej »
Witam,
raczej nie ma możliwości aby niestabilność pojawiała się tylko z powodu wyciętej części łąkotki. Pozdrawiam!
To według Pana jak mam to zrozumieć to że delikatnie wychodzi ten pivot to sprawa jednak więzadła tak ? Proszę Pana jest to dla mnie dosyć ważne bo lekarz ciągłe… Czytaj więcej »
Witam mam takie pytanie czy zdarza sie ze pacjent ktoremu urwalo sie wiazadlo sztuczne przechodzi kolejny zabieg tez taka metoda (LARS)pozdrawiam Michal
Witam,
nie ma to większego sensu. Ogólnie metoda LARS nie ma większego sensu w prawie każdym przypadku. Jest po prostu kiepska patrząc statystycznie jeśli chodzi o zrywalność. Pozdrawiam!
Witam, 2,5 roku temu mialem rekontrukcje krzyowego przedniego metoda Jewel, niestety znowu zerwałe podczas uprawiania sportu. Czy jest sens znowu zrobic rekontrukcje metoda Jewel czy warto tym razem sprobowac metoda… Czytaj więcej »
Witam,
w mojej ocenie absolutnie Jewel nie wchodzi już w grę w takim przypadku. Chyba z resztą nikt nie wykona drugi raz takiej procedury w przypadku rewizji ACL. Pozdrawiam!
Witam. Jestem po nieumiejętnej rek,.. ACL w 2009r (Białystok Edward A.) z pobraniem ścięgna zginaczy i drugiej, raczej udanej, rek. w 2012r (Augustów Adam L.) z pobraniem przyczepu ze ścięgna… Czytaj więcej »
Witam, problem z więzadłem rzepki? Nie jestem w stanie wiele doradzić po tak nieskładnym opisie, ale sprawdziłbym, czy nie ma problemu z kolanem skoczka w nodze operowanej pewnie w pierwszej… Czytaj więcej »
Tak szefie, problem z więzdłęm rzepki a dokładniej w miejscu pobrania przeszczepu – tak jak pisałem nieskładnie. Po operacji to rwanie w pozycji siedzącej, w dłuższym bezruchu, było takie samo… Czytaj więcej »
Witam! Miesiąc po rekonstrukcji ACL z 1/3 środkowej więzadła rzepki poślizgnąłem się na lodzie i wylądowałem w pozycji do siadu płotkarskiego ( operowane kolano podwinęło mi się pod tyłek), lekarz… Czytaj więcej »
Witam,
możliwe niestety. Testom zrobione przez fizjoterapeutę raczej nie wierzyłbym do końca i pewnie wykonał MRI ponownie jeśli kolano będzie miało objawy niestabilności. Pozdrawiam!
Dzień dobry, Jestem 5 tygodni po zerwaniu ACL i naderwaniu AAL, planowane mam endoskopowe usunięcie ACL ponieważ kolano blokuje się przy zginaniu, zaproponowano mi użycie wiązadła od dawcy jako następny… Czytaj więcej »
Witam,
jeśli jest to pierwsza operacja ACL to na pewno szukałbym ortopedy, który wykona rekonstrukcję na własnych tkankach jeśli jest to możliwe. To standardowe leczenie z wyboru. Pozdrawiam!
Witam, Co Pan sądzi o rekonstrukcji ACL z użyciem ścięgna Achillesa od dawcy. Spotkałem się z kiloma opiniami, ze sciegno Achillesa jest najmocniejszym sciegnem i jego wykorzystanie zapewnia najmocniejszy przeszczep… Czytaj więcej »
Witam, przeszczep od dawcy nigdy nie jest tak mocny jak własna tkanka, ponieważ w procesie przygotowania podlega wyjałowieniu, a to osłabia jego strukturę z czegokolwiek nie byłby pobrany. Polecam jednak… Czytaj więcej »