Czy rodzaj graftu ACL ma znaczenie w prewencji kolejnych urazów?

Czy rodzaj graftu ACL ma znaczenie w prewencji kolejnych urazów?

Decyzja o rekonstrukcji zerwanego lub niewydolnego więzadła krzyżowego przedniego to początek długiej drogi do odzyskania sprawności przez pacjenta. Wybór lekarza, znalezienie odpowiedniego czasu na wykonanie operacji i zaplanowanie dobrej, rzetelnej rehabilitacji pozabiegowej to czynniki decydujące o finalnym sukcesie rekonstrukcji ACL.

No właśnie…o wyżej wymienionych „zmiennych” pacjent zdecydować może sam. A co z wyborem przeszczepu, z którego uszkodzone więzadło ma być rekonstruowane? O czym warto pamiętać decydując się na poszczególny rodzaj rekonstrukcji ACL? Czym różnią się poszczególne grafty i czy z góry można określić, że któryś z nich jest najlepszy?

Zainspirowany świetnym tekstem z pod pióra Lenny’ego Macrina pt.: „What is the Best Graft Choice for ACL Reconstruction?” postanowiłem przedstawić Ci mój punkt widzenia na ten temat.

 

Najczęściej spotykane rodzaje rekonstrukcji ACL.

Polska ortopedia w dzisiejszych czasach stoi na naprawdę wysokim poziomie. Praktycznie wszystkie znane na świecie metody rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego są dostępne również w naszym kraju. 

Aktualnie najczęściej wykorzystywanym przeszczepem do zabiegów tego typu jest więzadło autogeniczne (z własnych tkanek pacjenta) pobrane ze ścięgien mięśni półścięgnistego oraz smukłego (StG). Przeszczep dość „uniwersalny”, stosowany u pacjentów nie uprawiających regularnie sportu, jak i niektórych sportowców zawodowych.

 

Najczęściej wykorzystywany przeszczep ACL wykonuje się ze ścięgien mięśni półścięgnistego (St) oraz smukłego (G).

 

W gabinetach fizjoterapeutycznych dość często spotkać można również pacjentów po zabiegach z użyciem przeszczepu ACL z 1/3 środkowej więzadła rzepki, które jest bardzo wytrzymałe. Rekonstrukcja tego typu oprócz wielu zalet niesie jednak za sobą również kilka negatywnych konsekwencji, o których przeczytasz poniżej w dalszej części tekstu. 

 

Graft ACL pobrany z 1/3 środkowej więzadła rzepki wraz z elementami kostnymi z rzepki oraz guzowatości koścu piszczelowej.

 

Oprócz operacji z wykorzystaniem własnych tkanek pacjenta w Polsce spotykane są również tzw. przeszczepy allogeniczne, których bazą są sztuczne grafty. Najczęściej wykonywanymi zabiegami z wykorzystaniem więzadeł sztucznych są operacje typu Jewel, Neoligament, czy Lars. W odosobnionych przypadkach możliwe jest również zeszycie uszkodzonego więzadła za pomocą metody Internal Bracing, o której pisałem już w jednym z wcześniejszych postów: Internal Bracing.

Czy wybór jednej z wyżej wymienionych metod zabiegowych faktycznie ma tak wielkie znaczenie dla końcowego efektu leczenia?

 

Przeszczep autogeniczny, czy allogeniczny?

Żadna ze znanych medycynie metod operacyjnych nie jest w stanie w 100 % zastąpić pierwotnego więzadła krzyżowego. Z definicji natura jest doskonała, a każdy jej zamiennik ma swoje wady. Z tego również powodu w mojej opinii przeszczepy z tkanek pacjenta powinny być pierwszym wyborem do rekonstrukcji ACL jeśli to tylko możliwe. 

Oczywiście zdarzają się przypadki, w których przeszczep autogeniczny nie jest możliwy i wtedy warto rozpatrzyć użycie graftu allogenicznego. Pamiętaj jednak, że wszystko co sztuczne ma swoją, określoną wytrzymałość. U osób mało aktywnych syntetyczne więzadło może wystarczyć na bardzo długi czas (może do końca życia?), jednak u sportowców ryzyko kolejnego zerwania niestety wzrasta. 

Inaczej sprawa się ma w przypadku uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego na jego przyczepie. Tu warto poszukać specjalisty, który wykonuje rekonstrukcje za pomocą wcześniej wspomnianego Internal Bracing i skonsultować z nim, czy taka operacja jest możliwa w danym przypadku. 

 

Na co zwrócić uwagę przy decyzji o rodzaju przeszczepu?

Każdy rodzaj przeszczepu ma swoje zalety i wady. Przy jego wyborze warto spojrzeć na pacjenta kompleksowo i ocenić jego funkcjonalność i biomechanikę. Może pobranie graftu z mięśni półścięgnistego i smukłego u osoby z dużą koślawością (i w konsekwencji już wstępnie wydłużonymi mięśniami przyśrodkowej strony kolana) nie jest najlepszą z opcji? Może warto rozpatrzyć inny wybór i oszczędzić mu większej progresji koślawości funkcjonalnej, czy strukturalnej?

W innym przypadku gdy mamy do czynienia np. z zawodowym piłkarzem lub siatkarzem, to czy przeszczep z więzadła rzepki jest najlepszą z możliwych opcji? Może po zabiegu tego typu osłabienie mięśnia czworogłowego, bardzo silnie pracującego przy kopnięciu piłki lub wysokim wyskoku nie będzie miało negatywnych konsekwencji podczas uprawiania sportu? W takich przypadkach również późniejsze, większe ryzyko tzw. „kolana skoczka” (stanu zapalnego więzadła rzepki) może mieć bardzo niekorzystne konsekwencje w szybkości powrotu zawodowca do uprawianej dyscypliny.

Czynników ryzyka ewentualnego niepowodzenia rekonstrukcji ACL jest wiele, dlatego przy podjęciu decyzji warto jest konsultować problem z naprawdę doświadczonym, dobrym chirurgiem ortopedą, który w sposób indywidualny oceni pacjenta i dobierze najsensowniejszą metodę operacyjną. 

 

Czy rodzaj graftu jest istotny dla stabilności kolana?

Oczywiście sprawa stabilności przeszczepu nie jest zero-jedynkowa. Uznaje się, że graft pobrany z więzadła rzepki ma większą wytrzymałość niż jego odpowiednik z mięśni półścięgnistego i smukłego. Z drugiej strony jednak czy tylko rodzaj przeszczepianych tkanek decyduje o poziomie ryzyka kolejnego urazu?

Moim zdaniem to właśnie jakość rehabilitacji i postępowania pooperacyjnego jest kluczowe dla powodzenia (lub niepowodzenia) rekonstrukcji ACL. Jakie znaczenie ma fakt, że lekarz wykonał idealną operację przeszczepiając najlepsze tkanki w miejsce zerwanego więzadła jeśli pacjent po zabiegu nie trafi do fizjoterapeuty? Bez odbudowy prawidłowej masy i siły mięśniowej, pracy nad stabilnością stawu, czy wprowadzenia wraz z fizjoterapeutą prewencyjnych ćwiczeń niwelujących przyczynę zerwania proces leczenia jest niedokończony, a ryzyko kolejnego urazu wzrasta gigantycznie. 

 

Prawidłowo prowadzona rehabilitacja jest kluczowym elementem leczenia pooperacyjnego w przypadku ACL.

 

To nie nad rodzajem przeszczepu powinni skupiać się specjaliści zajmujący się rekonstrukcją ACL, ponieważ same metody operacyjne są już dopracowane praktycznie do perfekcji. To duże rozbieżności w standardach rehabilitacji pooperacyjnej są kulejącym kluczem do prewencji kolejnych urazów pacjenta. To do nas, fizjoterapeutów, należy ten dział leczenia ortopedycznego, więc to my musimy wziąć za niego odpowiedzialność. 

Udostępnij:
Share on Facebook
Facebook

2 komentarze

  • Anna
    9 października 2018 at 11:57

    Dzień dobry,

    bardzo przydatny tekst. Sama jestem po rekonstrukcjach ACL w obu kolanach (lewe – przeszczep z mięśnia, prawe – Jewel). I Tu pojawia się moje pytanie czy rodzaj przeszczepu może mieć wpływ na skuteczność rehabilitacji? W lewej nodze (przeszczep z mięśnia) doszłam do pełnej sprawności. Przy prawy kolanie (Jewel) pomimo intensywnej rehabilitacji nie jestem w stanie wypracować pełnego wyprostu oraz zgięcia. Czy może na to mieć wpływ rodzaj zastosowanego graftu? Czy spotkał się Pan z podobnymi przypadkami?

    • Piotr
      Piotr
      9 października 2018 at 21:27

      Witam,
      spotkałem się z przypadkami braku wyprostu, ale spowodowane były zazwyczaj zrostami w stawie. Osobiście jestem zwolennikiem rekonstrukcji z naturalnych tkanek, ale czasem i po takim zabiegu pojawiają się w stawie zrosty, które trzeba usuwać. Pozdrawiam!

Napisz komentarz

PARTNERZY