“Medycyna Oparta o Wartości”. Przyszłość opieki zdrowotnej?
Wszyscy zdajemy sobie sprawę z faktu, iż polski system opieki zdrowotnej jest chory. Coraz większe ograniczenie dostępności do specjalistów (aktualnie także lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej) i zlecanych przez nich procedur medycznych jest porażające. Zwiększanie nakładów finansowych ponoszonych przez państwo na ochronę zdrowia wydaje się być pompowaniem studni bez dna, w której pieniądze znikają w momencie, gdy tylko pojawią się w obiegu systemu. Szpitale zadłużają się coraz bardziej, społeczeństwo choruje jeszcze więcej, a zamiast jakości mamy gigantyczną masę nieskutecznych procedur medycznych, które przynoszą niewspółmierne korzyści do ponoszonych kosztów.
Patrząc na stan polskiej opieki zdrowotnej ze strony ekonomicznej można sobie wyobrazić słynnego Titanic’a płynącego prosto na górę lodową, która prędzej niż później zatopi go wraz ze wszystkimi uczestnikami tego tragicznego rejsu (czyt. pacjentami i pracownikami). Czy da się takiej sytuacji jakkolwiek zapobiec? Czy w XXI wieku w kraju, który stawia politykę, populizm i utrzymanie władzy ponad możliwości wprowadzenia drastycznych reform jest jakakolwiek szansa na poprawę aktualnej sytuacji? Możliwe, że tak, jednak to wymaga naprawdę konkretnych działań zamiast „pudrowania pryszczy” na umierającym organizmie (czyt. systemie) przez kolejnych Ministrów Zdrowia. I nie chodzi tu oczywiście o drastyczną reformę, bo na to nie pozwoli sobie żaden rząd chcący wygrać kolejne wybory. Możemy na to nie liczyć, nawet jeśli liczyć potrafimy. Jedną z niewielu szans w takich przypadkach jest po prostu wykonanie rachunku zysków i strat, co w medycynie jest rzeczą bardzo trudną.
Podmioty medyczne (działalności zajmujące się świadczeniem usług pacjentom) to nie klasyczne firmy, w których możemy wygasić usługi przynoszące straty i skupić się tylko na tych, które dają nam zysk. Gdyby tak było prawdopodobnie we wszystkich szpitalach w Polsce mielibyśmy oddziały o 2-3 specjalizacjach, a co najgorsze wszędzie tych samych. Dyrektorzy i managerowie ośrodków wybieraliby tylko i wyłącznie najbardziej rentowne kierunki medycyny, co skutkowałoby niedostępnością bardzo drogich i nieopłacalnych procedur medycznych z innych specjalności. Patrząc z ekonomicznego punktu, po prostu prowadzenie niektórych oddziałów jest i będzie nieopłacalne dla szpitali. Pamiętajmy jednak, iż celem podmiotów medycznych nie jest tylko przynoszenie dochodu (tak byłoby najłatwiej), ale przede wszystkim zapewnienie dostępu do leczenia wszystkich możliwych jednostek chorobowych pacjentów. Jak w tym bałaganie znaleźć optymalne rozwiązanie kosztów i osiąganych profitów, czyli jak największej liczby wyleczonych osób i jak najmniejszych strat finansowych? Jedną z odpowiedzi na to pytanie może być „Value Based Healthcare”, czyli Medycyna Oparta na Wartości.
Jak aktualnie finansowane są zabiegi w Ochronie Zdrowia?
Finansowanie polskiego systemu opieki zdrowotnej ma wiele problemów, ale jednym z najbardziej widocznych gołym okiem jest brak weryfikacji skuteczności udzielanych świadczeń. Mówiąc prostym językiem jesteśmy leczeni, ale prawie nikt nie weryfikuje, czy zastosowane u nas zabiegi przynoszą jakikolwiek pozytywny skutek w praktyce. Nie bez przyczyny napisałem „prawie nikt”, ponieważ oczywiście zdarzają się od tej reguły wyjątki.
Dla łatwiejszego zobrazowania sytuacji wyobraźmy sobie przychodnię rehabilitacyjną posiadającą kontrakt z NFZ, do której zgłaszamy się z wieloletnimi dolegliwościami bólowymi kręgosłupa. Leczenie zaczyna się niewinnie od wizyty diagnostycznej, rozpisania konkretnych zabiegów typu ćwiczenia grupowe, prądy, laser i pole magnetyczne. Jak mamy szczęście w gratisie może dostaniemy jeszcze masaż. W teorii są to procedury poparte dowodami naukowymi (EBM), które powinny nam pomóc. Skierowanie wypisane, długa kolejka na termin odczekana, zaczynamy realizację świadczeń. Rehabilitacja trwa, a po każdym zabiegu na który się stawiliśmy przychodnia rozlicza jego wykonanie z Narodowym Funduszem Zdrowia. Po 2 tygodniach (np. 10 zabiegach) kręgosłup boli tak jak bolał wcześniej, płatnik wydał nasze pieniądze z budżetu, a jedynym „wygranym” w tej sytuacji jest przychodnia, która zarobiła od kilkudziesięciu do kilkuset złotych na naszych wizytach. Ale, ale…czy ktoś jakkolwiek zweryfikował postępy naszej rehabilitacji i wyciągnął z tego wnioski? No właśnie…
Co z tego, że NFZ wydał nasze(podkreślam NASZE, przecież nie swoje) pieniądze, a my straciliśmy dodatkowo czas, skoro zlecone zabiegi nie przyniosły nawet 1% poprawy? Czy przychodni będzie w przyszłości zależeć na poprawie naszego zdrowia, skoro nawet w przypadku niepowodzenia leczenia otrzymuje dokładnie takie same pieniądze za udzielone świadczenia? Czy w innych branżach również płacimy za coś, co się nie udało lub zostało schrzanione np. podczas produkcji? I tu właśnie pojawia się „Value Based Healthcare”, czyli model finansowania świadczeń zdrowotnych oparty na wartości.
Czym jest „Medycyna Oparta na Wartości”?
Teraz wyobraźmy sobie przypadek, w którym kończąc wspomnianą rehabilitację jesteśmy poddawani weryfikacji jej skuteczności. Fizjoterapeuta oraz pacjent oceniają skuteczność prowadzonej terapii, a zarobki przychodni uzależnione są od faktu, czy dane procedury przyniosły pożądane efekty, czy też nie. Dzięki temu jakość usług wzrasta (wszystkim zależy na sukcesie działań), leczenie jest lepiej kontrolowane i można z niego wyciągnąć konkretne wnioski. W długim okresie czasu premiowane są tylko te zabiegi, które przynoszą realny, pozytywny skutek, a pacjenci nie wracają na rehabilitację na szósty bezsensowny turnus, bo po 20 zabiegach mogą wrócić do pracy zawodowej bez bólu. Dzięki systemowi weryfikacji skuteczność NFZ sponsoruje głównie placówki przynoszące dobre wyniki leczenia, a kiepskie jakościowo przychodnie dostają reprymendę i mają określony odgórnie czas na poprawę swoich statystyk. Sensowne? Napiszę więcej: nie dość, że sensowne, to jeszcze nadzwyczaj oszczędne. W taki wydawałoby się prosty sposób przechodzimy z nieskutecznego modelu medycyny opartej na priorytecie finansowym do Medycyny Opartej na Wartości.
Gdyby to było takie proste…
Medycyna Oparta na Wartości zyskuje coraz większą popularność na świecie, a jej skuteczność wzrasta wraz z poprawą standardów jej zastosowania. W Polsce prowadzone są już projekty badawcze i badania pilotażowe wdrażania tego modelu w niektórych jednostkach chorobowych, między innymi w opiece bariatrycznej, leczeniu schizofrenii, choroby Alzheimera, czy udarach mózgu. W rehabilitacji poczyniliśmy już pewne kroki w kierunku weryfikacji skuteczności leczenia (przymusowe stosowanie ICD9 oraz ICD10 w dokumentacji medycznej), jednak wydaje się, że na aktualnym etapie jest to bardzo chaotyczne i finalnie brak w tych krokach konkretnej weryfikacji i kontroli efektów naszego działania. Biorąc pod uwagę rozgraniczenie usług finansowanych w ramach NFZ i usług prywatnych te drugie wypadają znacznie lepiej, ponieważ organem kontrolującym efekty leczenia jest sam pacjent. Brak lub słabe wyniki fizjoterapeutycznych usług komercyjnych skutkują po prostu brakiem pacjentów. Niestety w przypadku placówek z kontraktami NFZ popyt na rehabilitację jest tak ogromny, że nawet przy tragicznej jakości są one w stanie „wyrabiać” punkty bezsensownymi zabiegami, nie przynoszącymi żadnych pozytywnych efektów.
Niestety prace nad wprowadzeniem Medycyny Opartej na Wartości wymagają kompleksowego działania systemowego, czyli skoordynowania różnych aspektów ochrony zdrowia, takich jak finansowanie całości działań, edukacja kadry, standardy kontroli, zintegrowany system IT itp. Z tego powodu opracowywanie modeli tego typu w poszczególnych jednostkach chorobowych jest powolne i długotrwałe. Z drugiej strony czas płynie, Titanic coraz bardziej zbliża się do lodowca, a w aktualnym stanie prawie wszystkie szalupy ratunkowe zostały już wykorzystane. Jeśli nie zaczniemy zmian teraz, to kiedy?
Podobne rozsądne słowa kiedyś usłyszałem z ust fizjoterapeuty prowadzącego zajęcia praktyczne na oddziale szpitalnym, że pieniądze idą na leczenie, a nie na wyleczenie i brak przy tym weryfikacji skuteczności procedur.… Czytaj więcej »
Tu nie do końca się zgodzę. Pacjent “wybiera” z dostępnych mu metod. Ograniczenie dostępności bezsensownych metod jest kluczem do poprawy systemu. Nie zrzucajmy winy na pacjentów, to my przyzwyczailiśmy ich… Czytaj więcej »
To by musiała być praktycznie rewolucja, a nie ewolucja, żeby wprowadzić taki system z takimi priorytetami. Szczerze nie wiem co by się musiało stać, żeby nastąpiło takie przewartościowanie. Małe kroczki… Czytaj więcej »
Tu się nie zgodzę. W innych krajach dały radę, to i u nas jest na to szansa. 🙂 Pozdrawiam!
No i tu się pojawia pytanie, jakie konkretnie kroki i w jakiej kolejności zostały przeprowadzone w tych krajach, które dały radę. I czy u nas da się to powielić? 😉
Na pewno nie da się 1:1, ale z pewnością można postarać się i odgórnie zacząć działać w tej tematyce. 🙂 Tak, jak napisałem w niektórych schorzeniach już się to w… Czytaj więcej »
Jest to zdecydowanie ciekawy “pomysł” i wydaje się dość prosty do wprowadzenia w przypadku fizjoterapii w ortopedii, jednak jak by się miał do neurologii (gdzie część przypadków nawet w sytuacji… Czytaj więcej »
Jest na to szansa. Zmienną w tych przypadkach są kryteria, które dla przewlekłej neurologii mogłyby być całkowicie inne (np. sukcesem mógłby być brak pogorszenia stanu pacjenta). Co do wykonywania ćwiczeń… Czytaj więcej »
Super, jeśli jest możliwość weryfikacji takich sytuacji, to faktycznie byłaby to w końcu szansa na unowocześnienie fizjoterapii 🙂