TeleFizjoterapia - Formularz

TeleFizjoterapia – Formularz

Imię i nazwisko (obowiązkowy, wymóg ustawowy) *

PESEL (obowiązkowy, wymóg ustawowy) *

Numer telefonu

Płeć

Wiek

Jaki jest Twój główny powód konsultacji? Opisz ogólną historię choroby. *

Jakiej okolicy ciała dotyczy problem? *

Czy problem był już wcześniej diagnozowany przez innego specjalistę? Jeśli tak, to jak brzmi wstępna diagnoza? *

Od kiedy występują objawy (w przypadku operacji kiedy została ona wykonana?) *

W jaki sposób doszło do pojawienia się objawów/urazu? *

Czy objawy zmieniają się w czasie (w ciągu dnia, w ostatnim tygodniu lub miesiącu?) *

Jakie czynniki nasilają objawy? *

Jakie czynniki zmniejszają objawy? *

Jakie jest nasilenie dolegliwości w skali 1-10 (1 to minimalny dyskomfort, 10 to ból nie do wytrzymania)? *

Czy posiadasz jakiekolwiek inne choroby ostre lub przewlekłe? *

Czy aktualnie przyjmujesz jakiekolwiek leki stale lub czasowo? *

Czy przebyłaś/eś wcześniej jakiekolwiek operacje/znaczne urazy/wypadki? *

Czy wcześniej korzystałaś/eś z pomocy lekarza, fizjoterapeuty lub trenera w związku z aktualnymi objawami? *