Dokumentacja medyczna fizjoterapeutów. Nadchodzą zmiany!

W ostatnich latach fizjoterapia w Polsce przeżywa swój najlepszy czas. Dzieje się to nie tylko za sprawą szybkiego rozwoju nowych nurtów w leczeniu pacjentów, ale także ze względu na standaryzację kolejnych aspektów naszej pracy. W 2021 roku czekają nas kolejne zmiany: wymóg prowadzenia dokumentacji medycznej wizyt naszych pacjentów w formie elektronicznej.

Dlaczego ta zmiana jest tak istotna i jakie ma dla nas konsekwencje? Jak się na nią przygotować, aby w przyszłości nie spędzać połowy życia na dokumentowaniu naszej pracy? W dzisiejszym poście zawarłem kilka przydatnych wskazówek dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej.

Nowy, stary sposób dokumentowania wizyt pacjentów.

Elektroniczna dokumentacja medyczna nie jest niczym nowym i odkrywczym. Wiele placówek medycznych prowadzi takiego rodzaju dokumentację już od lat. Ułatwia to pracę zespołu terapeutycznego i umożliwia szybki wgląd w historię choroby i poprzednich wizyt pacjenta.

Niestety w części mało nowoczesnych przychodni rehabilitacyjnych oraz w wielu gabinetach indywidualnych fizjoterapeuci nadal prowadzą dokumentację medyczną w wersji papierowej. Oczywiście do końca roku 2020 jest to zgodne z prawem, jednak powoduje to szereg problemów i utrudnień dla całego systemu zdrowotnego, a także możliwość nadużyć w przypadku ewentualnych sporów prawnych. Dlatego też od 1 stycznia 2021 (według rozporządzenia Ministra Zdrowia z 15 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej) udokumentowanie wizyt pacjentów musi odbywać się w formie elektronicznej. 

To wszystko wydawałoby się proste i logiczne, jednak nie jest takie łatwe. Oprócz unowocześnienia rodzaju prowadzonej dokumentacji fizjoterapeuta musi również pamiętać o tym, jakie informacje powinny się w niej bezwzględnie znaleźć.

Co musi zawierać elektroniczna dokumentacja medyczna?

Kilka podstawowych rzeczy, które musi się znaleźć w opisie wizyty naszego pacjenta to:

  1. Imię (imiona) i nazwisko.
  2. Data urodzenia.
  3. Oznaczenie płci.
  4. numer identyfikacyjny (PESEL lub rodzaj i numer innego dokumentu tożsamości).
  5. W przypadku osób niepełnoletnich lub ubezwłasnowolnionych: imię, nazwisko i adres zamieszkania opiekuna prawnego.

Jednak to nie tylko dane pacjenta są niezbędne do prawidłowej dokumentacji medycznej udzielanych świadczeń. Również fizjoterapeuta prowadzący terapię musi być łatwy do zidentyfikowania w systemie dokumentowania wizyt. W tym przypadku w opisie wizyty muszą znaleźć się również poniższe informacje o osobie wykonującej dane zabiegi:

  1. Imię (imiona) i nazwisko
  2. Tytuł zawodowy.
  3. Uzyskane specjalizacje.
  4. Numer prawa wykonywania zawodu.
  5. Podpis osoby wykonującej zabiegi.

Nowe przepisy zobowiązują również do oznaczenia podmiotu udzielającego świadczenia (nazwa placówki/gabinetu itp.).

Finalnie okazuje się, że powyższe dane to dopiero początek wymogów, jakie stawiane są fizjoterapeutom jeśli chodzi o dokumentację medyczną. Po szczegółowym badaniu podmiotowym (wywiadzie z pacjentem) oraz przedmiotowym (oglądaniu, diagnostyce, testach funkcjonalnych) ich szczegółowe sprawozdanie również powinno znaleźć się w opisie wizyty wraz z dodatkowymi zaleceniami do dalszego leczenia pacjenta. Dużo prawda? 

Jakim cudem jako fizjoterapeuta masz przyjąć i udokumentować w taki sposób np. 15 pacjentów dziennie nie spędzając nad komputerem w pracy kolejnej godziny czasu? Tu z pomocą przychodzą nam nowoczesne technologie i specjalistyczne programy do dokumentacji medycznej.

Tworzenie elektronicznej dokumentacji medycznej powinno być szybkie, łatwe i przyjemne.

Jak ułatwić sobie tworzenie dokumentacji medycznej?

Oczywiście sama ustawa nie wymaga tego, abyśmy inwestowali w rozbudowane programy medyczne. Jednak z doświadczenia moich poprzednich klinik uważam, że prowizoryczne rozwiązania np. w exelu, czy wordzie z zabezpieczeniem zapisu danych kompletnie się nie sprawdzają. Bardzo trudno w nich spełnić wszystkie wymagania prawidłowej dokumentacji, a w przypadku przymusu wydrukowania historii choroby pacjentowi jest to dramatycznie czasochłonne.

Aktualnie programy dostępne na rynku są naprawdę niedrogie, a niektóre nawet darmowe. Warto od razu rozejrzeć się za sprawdzonym rozwiązaniem, aby ułatwić sobie pracę i papierkową robotę do maksimum. To, na co w mojej ocenie najbardziej warto zwrócić uwagę przy wyborze programu medycznego to przede wszystkim:

  1. Elastyczność w tworzeniu karty pacjenta: to coś, co jest dla mnie absolutnym priorytetem. Lubię tworzyć indywidualne karty pacjenta i od lat mam swoje protokoły wywiadu i badania. Oczywiście nie wymagam od programu medycznego, aby stworzył możliwość wprowadzenia moich autorskich kart badania (chociaż w sumie byłoby naprawdę fajnie 😀 ), ale wymagam od twórców dużej elastyczności w dodawaniu do karty badania tego, co potrzebuję i wyrzucaniu z niej rzeczy kompletnie zbędnych w mojej pracy.
  2. Estetyczny i przyjazny interfejs użytkownika: jestem estetą, nie lubię rzeczy brzydkich i topornych. Praca na programie, który wygląda jak MS DOS z roku 98’ nawet mnie doprowadza do stanu depresyjnego (a jestem z natury pozytywnym gościem). Wiem, że jest to mocno subiektywna cecha, ale po prostu nie znoszę braku estetyki w rzeczach użytkowych. Jeśli używam czegoś codziennie to wymagam tego, aby było praktyczne i ładne. Może dlatego też od lat nie rozstaję się ze sprzętami Apple…
  3. Możliwość kopiowania i powielania historii poprzednich wizyt pacjenta: jak już wspomniałem jest to rozwiązanie, które znacząco przyspiesza tworzenie dokumentacji medycznej. Każdy z nas ma pacjentów, których prowadzi czasem kilka/kilkanaście tygodni. W przypadku powolnego progresu często wykorzystujemy podobną terapię na 2-3 sesjach w tygodniu, więc możliwość skopiowania i przepisania poprzedniej wizyty z niewielką modyfikacją znacznie ułatwia dokumentowanie pracy z takimi pacjentami.
  4. Łatwość udostępniania danych pacjentowi: to kolejna rzecz, na którą rzadko zwraca się uwagę przy wyborze programu medycznego. Dopiero w przypadku, w którym nasz stały pacjent poprosi o swoją dokumentację przebiegu terapii (np. 30 wizyt z ostatnich 3 miesięcy) i musimy je znaleźć i drukować ręcznie okazuje się, że zajmuje nam to kolejną godzinę życia. Rozwiązanie udostępnienia całej dokumentacji kilkoma kliknięciami to „must have” w programie medycznym, jednak w praktyce nie zawsze jest to takie oczywiste.
  5. Kompatybilność programu na różnych sprzętach elektronicznych: dostępność i możliwość modyfikacji grafiku na komputerze, tablecie i w komórce. Możliwość wprowadzania poprawek (oczywiście zgodnie z prawem), czy tworzenie opisu wizyty poprzez dyktafon smartfona zamiast ślęczenia przed monitorem w pracy to rzeczy, które docenia się bardzo szybko. Uwierzcie mi: jest niewiele rzeczy, które tak utrudniają organizację pracy fizjoterapeuty jak brak stałego dostępu do swojego programu medycznego i grafiku pacjentów.
  6. Cena: dla mnie sprawa drugorzędna (oczywiście dopóki kwota nie jest horrendalna), jednak oczywiście program musi się zmieścić w naszym firmowym budżecie. Oczywiście programy całkowicie darmowe są fajnym rozwiązaniem dla naszego portfela, ale warto przemyśleć, czy praca na nich nie zajmie nam więcej cennego czasu niż np. program o miesięcznej wartości jednego dodatkowego pacjenta w naszym gabinecie (kilkanaście/kilkadziesiąt zł). Osobiście lubię wygodę i praktyczność rozwiązań. Jeśli mam okazję korzystać z opcji, które oszczędzają mój czas i nerwy mogę za nie dopłacić, bo finalnie i tak mi się zwrócą. 🙂

Z jakich programów do dokumentacji medycznej ja korzystam na co dzień?

Muszę przyznać, że przez ostatnie lata pracując w kilku placówkach przerobiłem wiele rozwiązań do dokumentacji medycznej. Od wspomnianych arkuszy w excelu, swoich własnych arkuszy i kart badania, przez toporne i dramatycznie brzydkie Ka-medica i Comarch (z tego programu również mam aktualnie wątpliwą „przyjemność” częściowo korzystać), jednak moje fizjoterapeutyczne serce podbiło RSQ Physio. Z ekipą z RSQ współpracuję już dobre 2 lata i jestem pod wrażeniem szybkości rozwoju i coraz to nowych rozwiązań, wprowadzanych w ich system rejestracji i dokumentacji medycznej pacjentów.

Prosty, ładny i bardzo czytelny interfejs użytkownika, kompatybilność na różnych sprzętach, czy moduł „pisania” dokumentacji medycznej za pomocą dyktafonu w telefonie to znakomite rozwiązania. Opcja szybkiego dodawania ustandaryzowanych testów diagnostycznych do karty badania oraz zdjęć/filmów z terapii za pomocą aparatu w telefonie to również rzeczy, które ułatwiają pracę i znacznie skracają czas przeznaczony na dokumentowanie wizyt.

Podsumowanie.

Jeśli szukacie naprawdę świetnego programu medycznego dla swojego gabinetu lub przychodni, a także bardzo szczegółowych i sprawdzonych wytycznych co do tworzenia dokumentacji medycznej to polecam zajrzeć do RSQ Physio. Specjalnie dla czytelników Fizjologiki ekipa RSQ przygotowała fajną opcję testowania ich programu.

Wystarczy, że założycie konto w RSQ Physio do końca tego roku, a zyskacie dzięki temu darmowy dostęp do aplikacji do końca lutego 2021 roku (oszczędność nawet do 100 zł). Jak to zrobić? Poniżej instrukcja krok po kroku: 

1) Załóżcie konto w aplikacji RSQ Physio.
2) Podepnijcie tam swoją kartę.
3) Aktywujcie okres próbny.
4) Wyślijcie maila na adres promocja@rsqtechnologies.com.
5) W treście maila lub tytule wpiszcie hasło “RSQFizjologika”.
6) Cieszcie się darmowym dostępem do aplikacji RSQ Physio i RSQ Clinic do końca lutego 2021. Enjoy! 🙂

Na koniec pytanie do Was: z jakich programów do dokumentacji medycznej korzystacie na codzień? Jakie zauważacie w nich plusy i minusy? Chętnie przeczytam w komentarzach poniżej Waszej opinii na temat rozwiązań dostępnych na naszym rynku!

4.3 3 votes
Article Rating
Subscribe
Powiadom o
guest
0 komentarzy
Inline Feedbacks
View all comments
0
Would love your thoughts, please comment.x
()
x